УДК 159.9
Цунина Ольга Валерьевна,
ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева», старший преподаватель кафедры психологии и педагогики, город Орёл
Макарова Ольга Валентиновна,
кандидат педагогических наук, доцент
кафедры технологий психолого-педагогического
и специального образования
ФГБОУ ВО «Орловский государственный
университет имени И.С. Тургенева»,
г. Орел, E-mail: mooncat57@yandex.ru
Покровская Ольга Александровна,
психолог, ОРО МОО «Равные возможности»,
г. Орел, E-mail: oll_ya29@mail.ru
ОПЫТ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ПО УГЛУБЛЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА БАЗЕ ОРЛОВСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ПОДДЕРЖКУ ЛЮДЕЙ С МЕНТАЛЬНОЙ ИНВАЛИДНОСТЬЮ И ПСИХОФИЗИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
«РАВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ»
Аннотация.В статье представлен опыт работы службы по углубленной диагностике расстройств аутистического спектра при поддержке Фонда Президентских грантов.
Ключевые слова: расстройства аутистического спектра, дифференциальная диагностика, ADOS-2, ADI-R, CASD, ABBLS-R, VB-MAPP, Leiter-3.
WORK EXPERIENCE OF THE SERVICE FOR IN-DEPTH DIAGNOSIS OF AUTISM SPECTRUM DISORDERS ON THE BASIS OF THE OREL REGIONAL BRANCH OF THE INTERREGIONAL PUBLIC ORGANIZATION IN SUPPORT OF PEOPLE WITH MENTAL DISABILITIES AND PSYCHOPHYSICAL DISORDERS «EQUAL OPPORTUNITIES»
Annotation. The article presents the experience of the service for in-depth diagnosis of autism spectrum disorders with the support of the Presidential Grants Fund.
Keywords: autism spectrum disorders, differential diagnosis, ADOS-2, ADI-R, CASD, ABBLS-R, VB-MAPP, Leiter-3.
Орловское региональное отделение межрегиональной общественной организации в поддержку людей с ментальной инвалидностью и психофизическими нарушениями «Равные возможности» основано в 2017 году. Начиная с 2019 года, при поддержке Фонда Президентских грантов, на базе организации функционирует Служба по углубленной дифференциальной диагностике расстройств аутистического спектра (далее Служба). В Клинических рекомендациях «Расстройства аутистического спектра» Министерства здравоохранения Российской Федерации отмечается, что диагноз РАС (расстройства аутистического спектра) устанавливается врачом-психиатром на основании характерной для РАС клинической картины и истории развития – сочетания симптомов качественных нарушений социального взаимодействия, коммуникации и ограниченного, стереотипного, повторяющегося поведения. В качестве критериев установления диагноза выделяют анамнестические данные ребёнка, данные лабораторных исследований, данные инструментального диагностического исследования (дифференциальной диагностики) и данные иных методов диагностики [1]. В качестве рекомендуемых инструментов для проведения дифференциальной диагностики обозначаются такие, как ADOS-2, ADI-R, CASD, ABBLS-R, VB-MAPP, Leither-3 и др. В настоящее время работа Службы осуществляется по трём направлениям: уточнение диагноза (ADOS-2, ADI-R), оценка функциональных способностей ребёнка (ABBLS-R, VB-MAPP), определение уровня интеллекта у невербальных детей (Leither-3). С 2019 года обследование в Службе прошли более 600 детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет, проживающих в городе Орле и Орловской области.
Диагностические методики ADOS-2 и ADI-R стандартизированы и относятся к «золотому стандарту» диагностики аутизма. ADOS-2 позволяет эксперту, при наличии подозрения на расстройства аутистического спектра, оценивать особенности общения, социального взаимодействия и игры ребёнка/подростка. В рамках обследования, длящегося от 40 до 60 минут, эксперт создаёт стандартные ситуации, в которых могут проявиться формы поведения, являющиеся ключевыми для диагностики расстройств аутистического спектра. ADOS-2 включает в себя пять модулей. Выбор модуля эксперт осуществляет, основываясь на данных относительно уровня развития экспрессивной речи и возраста обследуемого. Модуль Т определяет степень риска развития расстройств аутистического спектра и применяется при обследовании детей до 30 месяцев. Модуль 1 рекомендуется для обследования детей, не использующих фразовую речь для общения. Модуль 2 применяется для обследования детей, которые используют фразовую речь для общения, но бегло не говорят. Модуль 3 используется в работе с бегло говорящими детьми. Модуль 4 рекомендуется для обследования бегло говорящих детей и подростков.
В комплексе с Планом диагностического обследования при аутизме (ADOS) применяется диагностическое интервью ADI-R, которое проводится с родителями обследуемого. Систематическое и стандартизированное наблюдение за поведением ребёнка со стороны родителя, предполагаемое ADI-R, позволяет проанализировать его в соответствии с такими значимыми для диагностики РАС критериями, как речь и язык, социальное взаимодействие, стереотипное поведение и узконаправленные интересы. Интервью включает в себя 93 вопроса, направленных на определение общего фона семейной ситуации, установления общей картины поведения обследуемого, выявление особенностей раннего развития, определения возраста появления языковых навыков и их утраты, особенностей речи и коммуникации, социального развития и игр, интересов и особенностей поведения, проявления агрессивности, самоповреждений и т.д.
Начиная с марта 2022 года обследование по методикам ADOS-2 и ADI-R прошли 145 детей и подростков, из них 68% — мужского пола, 32 % — женского пола. Минимальный возраст обследуемых в течение данного периода – 17 месяцев, максимальный – 17 лет 7 мес. Средний возраст пришедших на обследование – 60 месяцев (5 лет). Возраст 22 % обследуемых не превышал 30 месяцев, диагностика проводилась по Модулю Т ADOS-2. У 13 % детей данного возраста по результатам диагностики отсутствуют признаки, указывающие на наличие у них расстройства аутистического спектра, у 9 % — степень риска от низкой до умеренной, у 78 % — от умеренной до высокой.
Возраст 78 % обследуемых превышал 31 месяц, диагностическая работа с ними осуществлялась по Модулям 1-4 ADOS-2. 21 % обследуемых данной возрастной группы находятся вне спектра аутизма, 13 % обследуемых находятся в диапазоне «спектр аутизма», 66 % в диапазоне «аутизм».
Все дети с высокой степенью риска расстройства аутистического спектра были направлены на консультацию к психиатру и на оценку функциональных способностей по методикам VB-MAPP и ABLLS-R® с последующим составлением Индивидуальной программы развития ребёнка. Методика VB-MAPP позволила выявить сильные стороны ребёнка, потребности ребёнка и определить цели работы (что необходимо сформировать, какой навык, какие сильные стороны могут помочь в процессе формирования навыка).
С помощью методики ABLLS-R® оценивались навыки ребенка в 25 областях, в том числе: сотрудничество (A), визуальное восприятие (B), навыки просьбы (F), навыки ведения диалога (H), навыки генерализации (P) и другие. В общей сложности тест оценивает 544 навыка. Задачи в каждой области распределялись по уровню возрастания сложности. Оценка позволила родителям и профессионалам определять проблемы, которые мешают формированию функциональной коммуникации и приобретению новых навыков в повседневной жизни.
Проведенная диагностика свидетельствовала, что наиболее типичны для детей с аутизмом дефициты базовых навыков: просьб, наименования, поведения слушателя, игровые, социальные навыки, имитация, звуковая имитация. Наиболее сохранен у детей с РАС навык визуального соотнесения, но и тот, как правило, отстает от нормативно развивающихся сверстников. Вследствие дефицита базовых навыков страдают интравербальные, групповые навыки, формирование навыка условных дискриминаций, что отражается на общем когнитивном развитии ребенка.
Всем обследуемым, попавшим в диапазоны «спектр аутизма» и «аутизм», даны рекомендации по дальнейшей маршрутизации. Также можно проанализировать полученные результаты с точки зрения направляющей на обследование стороны. 56 % обследуемых пришли по направлению психиатра, 22 % — по направлению невролога, 6 % — по направлению ПМПК, 0,7 % — по направлению педиатра, все остальные – обратились самостоятельно.
В научно-методической литературе представлены данные исследования вербальных и невербальных когнитивных способностей у людей с аутизмом, изучены сильные и слабые стороны детей с расстройством аутистического спектра [2].
Неравномерность развития интеллектуальных функций вызывает ряд вопросов в связи с использованием IQ как ведущего показателя интеллектуального развития при аутизме. При определении варианта программы школьного обучения ПМПК учитывает данные теста Векслера, прогрессивных матриц Равена, которые были разработаны для классических форм умственной отсталости, ЗПР, нормы. Нет данных о валидности этих методик при аутизме. Ребенок с аутизмом может не справиться с заданием в силу трудностей интеллектуального характера, непонимания инструкции, недостатка времени, негативизма к ситуации обследования, быстрого наступления пресыщения. Кроме того, некоторые родители готовят детей к обследованию, имея доступ к данным методикам в интернете. Это может привести в диагностической ошибке, неверной рекомендации варианта АООП (адаптированной основной образовательной программы), неэффективному обучению и трудностям социальной адаптации ребенка с аутизмом.
С целью комплексной оценки уровня когнитивного развития, а также невербальной памяти, внимания и когнитивной интерферентности использовалась методика Leiter-3. За период с апреля 2022 года по сентябрь 2022 года. обследовано 40 детей дошкольного и младшего школьного возраста с расстройством аутистического спектра (РАС). Из них 33 мальчика и 7 девочек. Большинство детей (67,5%) обследовались по запросу родителей, часть детей (32,5%) – по запросу ППМС центра г. Орла.
Результаты диагностики свидетельствуют о том, что у половины детей с расстройством аутистического спектра уровень невербального интеллекта не соответствует возрасту: у 30% — низкий уровень, у 20% — очень низкий уровень. Часть детей (20%) имеет средний уровень невербального интеллекта и у части детей (17,5%) уровень невербального интеллекта ниже среднего; у 7,5% детей – высокий уровень невербального интеллекта; у 5% — уровень невербального интеллекта выше среднего. У большинства детей (92,5%) – низкий уровень мотивационных навыков и навыков межличностного общения, необходимых для достижения успехов в учебе, а также низкий уровень эмоциональной устойчивости, что позволяет предположить наличие возможных дисфункциональных форм поведения. Недоразвитие эмоциональной сферы детей с расстройством аутистического спектра усугубляет слабую психическую активность, недостаточность интереса к окружающему, отсутствие инициативы, самостоятельности. В то же время неспособность подавлять аффект проявляется в склонности к импульсивности. Полученные данные позволили определить вариант адаптированной основной образовательной программы общего образования обучающихся с расстройством аутистического спектра, а двум ученика 1 класса — перейти с варианта 8.3 (для обучающихся с РАС с легкой умственной отсталостью) на вариант 8.2 (академический компонент осваевается в полном объеме, сопостовим с таковым во ФГОС НОО, длительность начального обучения пролонгируется на один год).
Полученные результаты лягут в основу психопросветительской и информационной программы по информированию специалистов и родительского сообщества об алгоритме действий при подозрении у ребёнка диагноза Аутизм, а также в Концепцию развития Службы по углубленной дифференциальной диагностике расстройств аутистического спектра, функционирующей на базе ОРО МОО «Равные возможности».
Список литературы
- Клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра» Министерства здравоохранения Российской Федерации / Электронная версия http://www.ncpz.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/%D0%9A%D0%A0%20%D0%A0%D0%90%D0%A1%20-%20%D0%94%D0%9B%D0%AF%20%D0%9C%D0%97%20%D0%A0%D0%A4%2011.06.2020.pdf (дата обращения 9.10.2022)
- Морозов, С.А. Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра: учебно-методическое пособие для слушателей системы повышения квалификации и профессиональной подготовки работников образования/ С.А. Морозов.- М., 2014.- 448 с.
References:
1. Klinicheskie rekomendacii «Rasstrojstva autisticheskogo spektra» Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii / Elektronnaya versiya http://www.ncpz.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/%D0%9A%D0%A0%20%D0%A0%D0%90%D0%A1%20-%20%D0%94%D0%9B%D0%AF%20%D0%9C%D0%97%20%D0%A0%D0%A4%2011.06.2020.pdf (data obrashcheniya 9.10.2022). 2. Morozov, S.A. Osnovy diagnostiki i korrekcii rasstrojstv autisticheskogo spektra: uchebno-metodicheskoe posobie dlya slushatelej sistemy povysheniya kvalifikacii i professional’noj podgotovki rabotnikov obrazovaniya/ S.A. Morozov.-